Formulier graag kopiëren, invullen en digitaal versturen naar
secretaris.hartvantilburg@gmail.com

Naam van de hond: 

Ras:

Geboortedatum:

Geslacht: reu/teef

NHSB:

Chipnr.:

Afr.kenteken in bezit:

Gaat op voor:

Keurklasse: Ja/nee

Geleider:

Lidmaatschapsnr. VDH:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Tel.nr.:

Emailadres:

Eigenaar: *

Lidmaatschapsnr. VDH: *

*Alleen in te vullen als eigenaar niet de geleider is.

Sluitingsdatum inschrijving: donderdag 9 april 2026

Inschrijfgeld € 25,00 (incl. lunch)
Inschrijven verplicht tot betalen.